La Corte Suprema de Chile ha revocado la decisión de la Corte de Apelaciones de Punta Arenas, desestimando el recurso de protección presentado por una afiliada contra la Isapre Colmena Golden Cross, que cuestionaba la terminación unilateral de su contrato de salud debido al uso indebido de licencias médicas.
La afiliada argumentó que la decisión de la Isapre era ilegal y arbitraria, ya que se basó únicamente en su registro de salidas al extranjero durante el tiempo que estaba de licencia médica, asumiendo sin un análisis adecuado que esto implicaba un incumplimiento del reposo prescrito. La recurrente afirmó que no se le brindó la oportunidad de presentar descargos ni de explicar los motivos de sus viajes, muchos de los cuales estaban relacionados con tratamientos médicos y licencias psiquiátricas que no requerían reposo domiciliario estricto. Además, sostuvo que la Isapre había asumido funciones de fiscalización y sanción que corresponden a organismos competentes, lo que vulneraba sus derechos a la igualdad ante la ley, debido proceso, protección de la salud y derecho de propiedad sobre las prestaciones de su contrato de salud.
Por su parte, la Isapre Colmena Golden Cross solicitó el rechazo del recurso, argumentando que la terminación del contrato se realizó conforme a la normativa vigente y a las condiciones del plan de salud. La Isapre indicó que la decisión se basó en información proporcionada por la Superintendencia de Seguridad Social, que evidenciaba cuatro viajes al extranjero de la afiliada durante períodos de reposo médico, lo que constituía un incumplimiento del reposo y la obtención indebida de beneficios. La Isapre defendió su derecho a investigar el uso de licencias médicas y a tomar las medidas pertinentes, subrayando que no todas las licencias eran de carácter psiquiátrico y que, incluso en esos casos, no existía autorización para salir del país.
La Corte de Apelaciones de Punta Arenas había considerado que la actuación de la Isapre era ilegal y arbitraria, ya que terminó el contrato sin un procedimiento previo que determinara la veracidad de los hechos y sin permitir a la afiliada presentar sus descargos. La corte concluyó que, aunque el incumplimiento del reposo médico podría justificar la devolución de subsidios, no habilitaba automáticamente la sanción más severa de terminar el contrato de salud. Por lo tanto, acogió el recurso de protección y ordenó mantener el contrato en los términos originales.
Sin embargo, la Isapre apeló esta decisión, y la Corte Suprema revisó el caso. En su resolución, el máximo tribunal analizó la comunicación de la Isapre que notificaba la terminación del contrato, destacando que se basó en la imputación de que la afiliada había obtenido beneficios indebidos. La Corte subrayó que la decisión se sustentó en la constatación de que la afiliada había realizado viajes al extranjero durante el período de reposo médico, lo que fue detallado en la carta de desafiliación.
La Corte Suprema también examinó el marco normativo aplicable, haciendo hincapié en el artículo 201 N° 3 del D.F.L. N° 1 del Ministerio de Salud, que permite a las Isapres terminar contratos de salud cuando un cotizante obtiene beneficios indebidamente. La Corte argumentó que el subsidio por incapacidad laboral está ligado al cumplimiento del reposo médico, y que las salidas del país durante dicho período constituyen un incumplimiento que justifica la acción de la Isapre.
Finalmente, la Corte Suprema concluyó que había evidencia suficiente de que la afiliada había salido del país en cuatro ocasiones mientras estaba de licencia médica, lo que configuraba la causal legal para que la Isapre terminara el contrato. Por lo tanto, desestimó el recurso de protección, afirmando que la actuación de la Isapre no era ilegal ni arbitraria.